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Androgènes, vieillissement masculin et gynécomastie

Auteurs : J. Elle touche généralement les deux seins, mais peut cependant être unitalérale. Ce qui peut paraître paradoxal, surtout lorsqu'une étiologie endocrinienne doit être retenue, s'explique vraisemblablement par des différences de sensibilité des récepteurs présents au niveau du tissu mammaire [5, 19, 26].

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Le mode de découverte est très variable. Il peut s'agir d'une découverte fortuite à l'examen clinique ou au contraire du motif même de la consultation en raison de son volume ou d'une gêne, voire d'une douleur.

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En période néonatale la gynécomastie est fréquente et s'explique par le passage transplacentaire des oestrogènes. Sa survenue possible à la puberté correspond à l'initiation de la stéroïdogenèse.

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Chez l'homme plus âgé il existe un pic de fréquence entre 50 et 80 ans où les trois quarts de la population sont touchés. L'origine de ces gynécomasties est souvent mixte mais le déficit androgénique est la cause la plus fréquente chez l'homme âgé.

La proportion entre tissu épithélial et tissu conjonctif dépend de l'ancienneté de la gynécomastie.

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Trois types anatomopathologiques sont décrits dans la classification de Williams [24, 28]: - Le type 1 correspond à un aspect floride, assez typique de l'oestrogénothérapie. L'hyperplasie des canaux est entourée de façon concentrique par un conjonctif assez lâche et oedémateux où les fibres collagènes sont rares.

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L'épithélium est hyperplasique. C'est le type le plus fréquent.

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Les canaux sont enchâssés dans un collagène dense, sans hyperplasie épithéliale Figure 1. C'est le plus rare. Il existe une hyperplasie épithéliale des canaux mais le collagène est dense. En effet, les androgènes, la testostérone ou la dihydrotestostérone sont inhibiteurs de la prolifération du tissu mammaire.

Les oestrogènes endogènes, exogènes ou provenant de l'aromatisation des androgènes stimulent au contraire la prolifération du tissu mammaire. Le reste provient de la conversion extragonadique d'un précurseur androgénique.

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L'hyperoestrogénie peut être absolue s'il existe une augmentation pathologique des secrétions d'oestrogènes d'origine tumorale, leydigienne stimulées par l'hCG ou périphérique par aromatisation au niveau du tissu adipeux.

Il peut s'agir également d'oestrogènes d'origine exogène médicaments, aliments.

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La synthèse de la SHBG est alors augmentée et entraîne une réduction supplémentaire de la fraction libre des androgènes ce qui majore encore l'ambiance oestrogénique [13]. L'hyperoestrogénie peut être relative s'il existe une diminution des androgènes plasmatiques par rapport à des sécrétions d'oestrogènes qui restent normales. L'affinité de la SHBG étant plus grande pour les androgènes que pour les oestrogènes, la fraction libre des androgènes se trouve encore plus diminuée.

Il faut rechercher des antécédents familiaux du même type, des manifestations semblables à a la recherche de lhomme parfait youtube puberté.

Formulaire de recherche

L'examen clinique permet de préciser le caractère uni ou bilatéral, la symétrie éventuelle de la gynécomastie et le volume de la tuméfaction. La palpation recherche également un écoulement mamelonnaire et d'éventuelles adénopathies axillaires.

Le principal diagnostic différentiel à évoquer est l'adipomastie, de consistance plus molle, granuleuse, non centrée par le mamelon, qui a tendance à suivre le bord inféro-externe du muscle grand pectoral et est souvent a la recherche de lhomme parfait youtube à une surcharge pondérale. Les tumeurs du sein sont rares chez l'homme, mais il faut savoir évoquer le diagnostic devant un nodule dur, insensible, s'accompagnant d'un éventuel écoulement.

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L'examen clinique doit être complété en étudiant les caractères sexuels secondaires, en examinant en particulier les testicules à la recherche d'un nodule suspect, la thyroïde, et le foie. Les au-tres signes classiques d'hypoandrogénie liée à l'âge seront recherchés.

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La radiographie pulmonaire permet d'éliminer une tumeur broncho-pulmonaire. En fonction des résultats, un complément orienté peut être demandé échographie testiculaire, bilan thyroïdien, hépatique ou surrénalien. Chez l'homme âgé une cause iatrogène doit être recherchée en priorité mais il s'agit le plus souvent d'une gynécomastie liée à un hypogonadisme. La liste suivante tente de recenser les causes iatrogènes de la façon la plus complète possible, même si certains des traitements cités ne sont pas utilisés très fréquemment chez l'homme âgé.